Bizonyára mindenki hallott már az Anonim Alkoholisták (AA) és a Névtelen Drogfüggők (NA) gyűléseiről. Ha máshol nem, hát látta amerikai filmekben, sorozatokban, ahogy alkoholisták, drogfüggők összegyűlnek, és szertartásos hitvallást tesznek egymás előtt saját függőségükről, és azzal való küzdelmeikről. Ezek a demokratikusan, alulról szerveződő önsegítő csoportok az ún. 12 lépésen alapuló megközelítést követik, amelyet Bill Wilson és Bob Smith amerikai alkoholisták dolgoztak ki az 1930-as években az USA-ban. Miután az alkoholtilalom megbukott, az állam a bűnüldözés helyett egészségügyi problémaként kezdett el foglalkozni az alkoholizmus problémájával, ezért Wilsonék módszere nagy érdeklődést és támogatást váltott ki.
A módszer összefoglalását az általuk írt, az AA-sok által csak Nagy Könyvként hivatkozott írásban foglalták össze 1939-ben. Ez arra a felismerésre épül, hogy a függőség egy betegség, amelyet nem lehet pusztán akaraterővel legyőzni. Ehhez spirituális élményre van szükség, amit a közösség támogató közegében lehet a leginkább megélni, tapasztaltabb sorstársak útmutatásait követve. Az első lépés, hogy az embernek el kell fogadnia, hogy az élete irányíthatatlanná vált a függőség betegsége miatt, a második lépés pedig az, hogy el kell fogadnia egy felsőbb hatalom létezését, amely segítheti a felépülésben.
Az élmények, tapasztalatok megosztása, az elfogadó, támogató környezet szó szerint csodákat képes művelni: sok ember életében hozott alapvető változást egy ilyen közösségben való részvétel. Ma már számos kutatás is igazolja, hogy az önsegítő csoportokban való részvétel óriási segítséget jelent és jelentős hatással van az érintettek egészségére és jóllétére. Ma már a 12 lépésen alapuló csoportokat hoztak létre a függők hozzátartozói (akik gyakran társfüggőként definiálják magukat), a dohányosok, a túlevők és számos más viselkedési zavarral küzdő emberek is. A 12 lépéses önsegítő csoportok beépültek a bentlakásos rehabilitációs programok mindennapjaiba is, ma már Magyarországon is működnek az ún. Minnesota-modell alapján működő terápiás közösségek (ezt szintén Amerikában alapította a 40-es évek végén a Hazelden Betty Ford Alapítvány.) A 12 lépés az évtizedek során a sztenderd, legelterjedtebb felépülési módszerré vált a világ számos országában. Az Egyesült Államokban a 90-es évek végén a terápiás programok 93%-a (!) alkalmazott 12 lépéses módszert.
Minden előnye ellenére azonban a 12 lépéses módszer nem működik mindenkinél ugyanolyan eredményességgel. Vannak olyanok, akik idegenkednek attól, hogy egy felsőbb erő létezésében való hitüket megvallják - még akkor is, ha a Nagy Könyv siet hangsúlyozni, hogy ezt egy ateista is megteheti, és nem szükséges ezt az erőt Istennek nevezni. Tény, hogy a módszer kidolgozói újjászületett keresztények voltak, és nagyban építettek a hasonló keresztény közösségek hagyományaira. Bár az 12 lépéses módszer nem tekinthető vallásosnak, de mindenképpen spirituális megközelítés. Az amerikai bíróságok azonban ezt a különbségtételt nem ismerik el: 1996 és 2007 között öt fellebbviteli bíróság mondta ki az ítéletében, hogy a lelkiismereti szabadság megsértése valakit ilyen csoportban való részvételre kötelezni.
Vannak olyanok, akik az AA/NA gyűléseket “szektásként” élik meg. És vannak olyanok is, akik elutasítják, hogy az alkohol- vagy drogproblémáik miatt egy egész életükre szóló “függő” identitást vegyenek magukra. Nem fogadják el, hogy még józanul is, halálukig “szenvedélybetegek” maradnak, akik képtelenek ellenőrzést gyakorolni a saját életük felett. És még ha el is fogadják, hogy a függőség krónikus betegség, azt nem fogadják el, hogy más lenne, mint mondjuk a cukorbetegség, aminek a kezeléséhez nem kell hinniük saját tehetetlenségükben vagy egy felsőbb erő létezésében, vagy elfogadniuk egy több évtizeddel azelőtt írt könyv állításait.
Azok a függőséggel küzdő emberek, akiket nem elégített ki a 12 lépéses módszer, találkoztak azokkal a pszichológusokkal, akik a 80-es években a kognitív viselkedésterápia (CBT) alkalmazását kutatták a függőségek kezelésében. Albert Ellis pszichológus racionális érzelmi viselkedésterápia (REBT) módszerének felhasználásával Jack Trimpey létrehozta a Racionális Felépülés (RR, Rational Recovery) módszert. Azonban mivel ez for-profit vállalkozássá vált, a nonprofit irányt előnyben részesítők otthagyták Trimpey-t. Joe Gerstein pszichiáter szakmai védnökségével 1994-ben létrehozták a SMART Recovery nevű szervezetet. Ez megtartotta az AA azon felismerését, hogy az önsegítő közösségek ereje nagyon fontos a függőséggel való küzdelemben, azonban egy új, alternatív megközelítést alkalmazott, amely a kognitív viselkedésterápia tudományos felismerésein alapult.
Joe Gerstein pszichiáter
A SMART egy rövidítés, feloldása: önmenedzselés és felépülési tréning (Self Management and Recovery Training). A SMART csoportok nem várják el a tagjaiktól, hogy elfogadják a saját tehetetlenségüket, vagy egy magasabbrendű erőben való hitet. Li és munkatársai 2000-ben azt vizsgálták, hogy miért választották emberek az egyik, vagy a másik módszert. A különbséget szerintük a leginkább a Julian Rotter által kidolgozott belső- és külső kontroll elméletén keresztül lehet megragadni. Rotter szerint a belső kontroll az, amikor az ember a saját cselekedeteitől, hozzáállásától várja a változást, míg a külső kontroll az, amikor egy külső erőtől teszi függővé ugyanezt. A felépülést segítő önsegítő csoportok minden esetben a kettő keverékével dolgoznak. Ezt jól meg is fogalmazza a Reinhold Niebuhr amerikai teológus nevéhez fűződő nyugalom/derű-ima (serenity prayer), amit a spirituális önsegítő csoportok gyakran használnak: “Isten, adj nekem derűt és a nyugalmat, hogy tudomásul vegyem mindazt, amin úgysem változtathatok, bátorságot, hogy változtassak azon, aminek megváltoztatására képes vagyok, és bölcsességet, hogy mindig megmondhassam, mi a különbség a kettő között.“
Míg azonban a 12 lépéses módszerben a külső kontrollon van a hangsúly, a SMART módszerben a belső kontrollon - és ennek megfelelően a SMART felépülést jellemzően azok választják, akik a belső kontrollt fontosnak tartják. Ez a magyarázata annak is, miért ilyen fontos eleme a mélypont elérése (hit the rock bottom) a 12 lépéses módszereknek: a saját tehetetlenség és a külső erőre való rászorultság szempontjából ezek a mélypont-élmények spirituális kiindulópontjai lehetnek a pozitív változásnak. A SMART felépülésben azonban egy olyan fogalmon van a hangsúly, amit nehéz magyarra fordítani: az empowerment-en (felhatalmazás, megerősítés, felvértezés). Ez arra utal, hogy az egyénnek képessé kell válnia arra, hogy a változás motorja legyen, és ehhez meg kell erősíteni a saját cselekvő szerepébe (ágens) vetett hitét. A Niebuhr-ima szekularizált verziója így hangozna: “Törekszem arra, hogy kellő bátorsággal megváltoztassam azt, amit tudok, kellő higgadtsággal elfogadjam azt, amin nem tudok változtatni, és kellő bölcsességgel eldönthessem, hogy mi a kettő közötti különbség.” A két megközelítésben azonban a közös az, hogy mindezt az egyén egyedül, elszigetelve nem vagy csak nagyon nehezen tudja elérni - és ehhez a közösség erejére van szüksége.
A SMART megközelítés a Niebuhr-imából az aktivitásra és bátorságra helyezi a fő hangsúlyt, és olyan technikák elsajátítására, amelyek az egyént képessé teszik a sóvárgás csökkentésére azáltal, hogy az egyén megtanulja belátni a sóvárgás korlátait (korlátozott időben, nem képes ártani és nem képes kényszeríteni). Nagy hangsúlyt kap a visszaesés-megelőzés is, az olyan magas kockázati környezetek, helyszínek, szituációk elkerülésén keresztül, amelyek nagy valószínűséggel vezethetnek visszaeséshez. A SMART által használt technikák nagyrészt a CBT (kognitív viselkedésterápia), és főleg a fentebb említett, Ellis-féle racionális érzelmi viselkedésterápia (REBT) által kidolgozott, bizonyítékokkal alátámasztható módszerek, amelyek magukban foglalhatják a gyógyszeres (szubsztitúciós) terápiát is (külső szakember bevonásával), illetve a mindfulness meditációs technikákat. A SMART önsegítő csoportok és az AA/NA csoportok közös jellemzője, hogy a gyűléseket mindkét esetben nem szakemberek, hanem sorstársak vezetik, ebben tehát különböznek a hagyományos pszichoterápiától.
A SMART módszer elméleti alapját ezenkívül a függőségről alkotott eltérő koncepcióban is megtalálhatjuk. A hagyományos, a függőséget progresszív agybetegségként felfogó szemlélettel szemben a függőséget elsősorban egy tanult viselkedési zavarnak tekinti, amely társadalmi interakciókon keresztül vésődik be az emberi agyba. És ugyanilyen módon, tanulással lehet rajta változtatni is, hiszen az agyban bekövetkező változások ritkán véglegesek, az rugalmasan alkalmazkodik az emberi viselkedéshez, adaptálódik a környezethez (neuroplaszticitás). A SMART a kognitív viselkedésterápia egyik alaptézisét vallja: nem az események alakítják a viselkedésünket, amelyeken keresztül tehetetlenül sodródunk - hanem az eseményekről alkotott felfogásunk. Ahogy a görög filozófus, Epiktétosz megfogalmazta: “az embereket nem a dolgok zavarják, hanem a dolgokról kialakított nézeteik.” Ugyanezt a bölcsességet mondatja ki Shakespeare Hamlet királyfival, “Nincs a világon se jó, se rossz, gondolkozás teszi azzá.”
Ami az AA számára a 12 lépés, az a SMART csoportok számára a 4 pont: 1) a motiváció kialakítása, 2) a késztetések kezelése, 3) a problémák megoldása és 4) az életmódbeli egyensúly megteremtése. Beszélnek ezenkívül a változás 6 stádiumáról is, ami körkörös ciklust képez: töprengés előtti stádium, töprengés, előkészület, cselekvés, fenntartás, visszaesés. Ez a viselkedésváltozás transzteoretikus modelljén alapul, amit Prochaska és DiClemente dolgozott ki a 70-es évek végén. És ami az AA számára a Nagy Könyv, az a SMART-nál a Kézikönyv (Handbook, 3. kiadása 2013-ban jelent meg). Ez az elméleti bevezetés mellett számos olyan gyakorlatot is tartalmaz, ami segíti a függőséggel küzdőket a csoportos és egyéni felépülésben, a 4 pont köré szervezve. A SMART kézikönyvben a tudományos kutatások eredményei jóval hangsúlyosabb szerepet kapnak.
A SMART önsegítő csoportok (ezek minden esetben ingyenesek) száma az elmúlt évtizedekben gombamódra szaporodott: 2012-re elérte a 690-et, ma pedig 3000 különféle csoportgyűlést tartanak 23 különböző országban. Ezek közül egyre több az online csoportgyűlés (ez a mostani járvány idején méginkább jellemzővé vált). A szerhasználattal kapcsolatos csoportok mellett egyre inkább elterjednek a viselkedési függőségekkel kapcsolatos csoportok is, akárcsak a hozzátartozói csoportok, vagy a veteránok PTSD csoportjai. Ma már számos csoport működik börtönökben is. Európában jelenleg még csak néhány országban elérhetőek SMART csoportok, Magyarországon nem találkoztam még ilyen csoporttal - ugyanakkor aki angolul beszél, az gyakorlatilag bármikor csatlakozhat egy online gyűléshez, és a SMART honlapján online képzéseket is kínálnak, illetve támogatást ahhoz, hogy valaki a saját SMART csoportját elindíthassa a saját közösségében.
Fontos azonban hangsúlyozni, hogy a SMART, bár alternatív megközelítést képvisel, nem lép fel azzal az igénnyel, hogy “leváltsa” a más megközelítést alkalmazó módszereket - csupán kiegészíteni szeretné azokat. Egy olyan ellátórendszert tartana kívánatosnak, ahol a felépülésre vágyók éppúgy többféle lehetőség közül választhatnak, mint az egyéb problémáik esetében. Ami egyesek számára a 12 lépéses módszerben taszító, a másik ember számára vonzó lehet - és ugyanígy a SMART felépülés esetében, amit egyes spirituális szemléletű emberek érezhetnek túl száraznak. Előfordulhat az is, hogy ugyanaz az ember élete különböző szakaszaiban más és más megközelítést talál eredményesebbnek. Ami fontos lenne, hogy mindenki megtalálja a magának legmegfelelőbb módszert.
Sárosi Péter