2010 előtt a magyarországi injekciós drogfogyasztók fecskendőiben a leggyakoribb bevizsgált drog a heroin és az amfetamin (speed, spuri) volt. A nagy dizájner-robbanás idején azonban a heroin és a spuri szinte teljesen visszaszorult, helyüket az új szintetikus pörgetőszerek vették át, mint amilyen először a mefedron, majd a különféle fantázianeveken (leginkább kristályként) forgalmazott egyéb katinon-típusú drogok. Azóta heroin szinte csak mutatóba fordult elő a lefoglalt mintákban - ez a helyzet azonban most változni látszik. Legalábbis erről beszéltek a Magyar Addiktológiai Társaság által június 7-én szervezett VIII. Szubsztitúciós Fórumon részt vevő szakemberek, akik helyettesítő gyógyszerekkel, például metadonnal és szuboxonnal kezelik az opiát (ebbe a csoportba tartozik a heroin) függőket. Szerintük a klienseik egyre gyakrabban számolnak be heroinfogyasztásról.
Hogy a heroin szép csendben visszakúszik Magyarországra, azt megerősítette Dr. Csorba József is, a hazai addiktológia és metadon-terápia egyik vezető pszichiátere. Egy az Európai Unió támogatásával, az Art Éra Alapítvány és a MÖSZ bevonásával zajló projekt (ESCAPE) keretében évek óta laboratóriumban vizsgálják a fecskendőkben előforduló kábítószereket. Az utóbbi időben pedig megszaporodtak a heroinos minták (2017: 5,7%, 2018: 30%), és a metadonprogramok kliensei is több heroinról számolnak be. Csorba szerint ugyanakkor a kliensek megjegyzik, hogy ez a mostani heroin már nem olyan, mint régen volt - ez szerinte jelentheti azt is, hogy jobban felülött, esetleg tartalmazhat szintetikus opioidokat, mint amilyen fentanil (erről bővebben korábbi cikkünkben).
A heroinfüggőség egyik legközkeletűbb kezelési formája a fenntartó opiát helyettesítő kezelés, aminek a lényege, hogy az utcai heroint valamilyen legálisan előállított és forgalmazott, opiát-alapú gyógyszerrel váltják ki. Igaz, hogy ez a gyógyszer is függőséget okoz, de ebben az esetben ez pozitív változásokat hoz az ember életébe: kevésbé kényszerül bűnözésre, hogy beszerezze a szert, kevésbé fog megfertőződni vagy megbetegedni, szociális helyzete normalizálódhat, munkát kereshet magának. Idővel pedig akár motiváltá válhat arra is, hogy fokozatosan leálljon a gyógyszerről (ezt hívják detoxikációnak), ehhez pedig segítséget kaphat a programban (egyéni és csoportterápia formájában). A szubsztitúciós terápia nem csak a gyógyszerről szól.
Sajnos Magyarországon a helyettesítő gyógyszerekhez való hozzáférés mindig is nagyon alacsony volt, mindössze 637 ember részesült 2015-ben fenntartó kezelésben, ebből több mint 200-an egyetlen helyen, a Nyírő Gyula Kórház Drogambulanciáján. Az országos lefedettség hiányos, vannak olyan helyek (pl. Debrecen), ahol egyáltalán nem írnak fel az orvosok metadont, ezért vannak, akik a fél országot átutazzák, hogy az ENSZ által egyébként az alapvető gyógyszerek listáján szereplő gyógyszerükhöz hozzájussanak. Néhány éve nagy érvágást jelentett a Csorba doktor által vezetett soroksári drogambulancia metadonklinikájának bezárása is. Nem csak a pénz- és szakember-hiánnyal, de sokszor a politikai szűklátókörűséggel is meg kell küzdeni.
Dr. Csorba prezentációjából az is kiderült, hogy a hazai orvosok túl kis dózist írnak fel a páciensnek, mivel úgy gondolják, hogy ezzel motiválják őket a leszokásra. Pedig a túl kis dózissal a páciensek nem képesek elhárítani a sóvárgást és az elvonási tüneteket, így az egész program lényege kerül veszélybe. Ráadásul attól, hogy valakinek a dózisát csökkenteni kezdjük, még nem lesz motivált a leszokásra. A szakirodalom szerint legalább 100-140 mg az a dózis, ami már hatékonynak nevezhető, ez függ az adott beteg kórtörténetétől, testsúlyától, metabolizmusától és a tolerancia-szintjétől is.
“Amikor a Nyírő Gyula Kórházban átvettem a metadonprogramot, alig 30 milligrammos dózisokat írtak fel a betegeknek,” mesélte. “Erről akkor még azt hittem, hogy ez a sztenderd, később azonban utánaolvastam és rájöttem, hogy gyakorlatilag teljesen feleslegesen írjuk fel a metadont, ugyanis ilyen kis dózisban egyszerűen nem hat.” Dr. Csorba szerint Észak-Amerikával szemben, ahol gyakori a pszichiátriai gyógyszerek túlfelírása, Magyarországon éppen az alulírás jellemző egyes gyógyszerek, és nem csak a metadon esetében, és ez többnyire előítéletekre vezethető vissza.
Dr. Szemelyácz János pszichiáter szerint, aki a fórum másik házigazdája volt, az alacsony dózisok felírásának vannak anyagi okai is: a drogambulanciáknak nagyon korlátolt a költségvetése, és a szakemberek gyakran kerülnek olyan nehéz döntés elé, hogy a gyógyszerre költött pénzt csökkentsék-e, vagy a munkatársak fizetését. Az addiktológusok jelenleg azért lobbiznak a kormánynál, hogy receptre is fel lehessen írni a metadont, és a stabil betegek ki tudják azt váltani a gyógyszertárakban. Ehhez jogszabályi változásokra is szükség lesz, erre az Addiktológiai Szakmai Kollégium már javaslatot is tett a kormánynak. Eddig csak a szuboxont, egy másik, naloxont és buprenorfint tartalmazó helyettesítő gyógyszert lehetett felírni a betegeknek, azonban nem mindenkinek felel meg a szuboxon, ami drágább is. Csak a stabil, jól szituált pácienseknek jelent alternatívát a napi szintű bejárást igénylő metadonprogrammal szemben azt, hogy pénzért kiváltsák a gyógyszerüket.
A metadonprogramok egy másik nagy változáson is keresztülmennek: a tabletta formájú metadonról fokozatosan átálltak egy macedón gyógyszercég, az Alkaloid által forgalmazott folyékony gyógyszerre, amelyet az EU-ban MISYO brand néven forgalmaznak. Ezt jelenleg egy literes üvegpalackokban hozzák hazai forgalomba. Amennyiben az orvosok ezt receptre szeretnék felírni, akkor ez az adag túl nagy: a szabályok szerint a gyógyszertárakban felbontani nem lehet. Ezért a céggel jelenleg arról tárgyalnak, hogy kisebb, 100 ml-es kiszerelésben kerülhessen a gyógyszertárakba.
Szükség lesz egy olyan regisztrációs rendszerre is, amelyen keresztül a metadont felíró pszichiáterek nyomon követhetik azt, hogy az egyes klienseiknek vajon milyen más gyógyszereket írtak fel más orvosok, hogy elkerüljék a duplikációkat. Ez persze felvet adatvédelmi problémákat is, de ezek nem áthidalhatatlanok. Jóval nagyobb aggodalmat okoz szakemberek számára az, hogy a tűcsere-bezárások után attól tartanak, hogy a metadonprogramok is sorra kerülhetnek és politika vendetta áldozataivá válhatnak. A receptre felírás esetleg beindíthat ilyen reflexeket. Dr. Szemelyácz szerint azonban ha ezt a gondolatmenetet követnénk, akkor semmilyen fejlesztést nem szabadna támogatnunk, nehogy nemkívánt politikai figyelmet váltsunk ki vele.
A Fórumon nagyon sokféle, gyakran egymásnak ellentmondó információ hangzott el a MISYO-ra való átállásról. Volt olyan orvos, aki szerint a páciensei kimondottan örültek az átállásnak és a folyékony szert hatékonyabbnak tartották, mások szerint viszont a kliensek nagyon nem örültek a változásnak. Egyesek gyomorgörcsökre panaszkodtak, illetve arra, hogy a folyadék, bár gyorsabban felszívódik, jóval hamarabb ki is ürül, és ezért nem tart ki a nap végéig. Ez persze felveti a kérdést, hogy az ilyen esetekben nem arról van-e szó, hogy a beteg nem kap megfelelő dózist.
A pszichiáterek egyik nagy dilemmája a megfelelő dózis beállítása: sokan attól tartanak, hogy túl magas dózist írnak fel, pedig úgy tűnik, az alacsony dózis jóval nagyobb problémát jelent. Az egyedüli objektív módszer az lenne a dózis beállítására, hogy a beteg vérplazmaszintjében mérik a metadon metabolitjainak koncentrációját, egy ilyen vizsgálat viszont sok pénzbe kerülne. Ráadásul nem mindenki szerint van erre szükség, mások azt gondolják, hogy az orvosoknak alapvetően jobban kellene bízniuk a páciens szubjektív érzékelésében és igényeiben. Amit nagyon hiányoltam a fórumról, az éppen a kliensek hangja: Magyarországon még mindig nincs érdekvédelmi szervezete a metadon klienseknek, mint sok más országban.
Megnehezíti persze a bizalmi viszony kialakulását, hogy a metadonnak virágzó feketepiaca van az utcán, előfordul az is, hogy a páciens már a klinikán kívül eladja a tablettát, sőt, a rablások és kényszerítések sem ritkák. Nehéz kiszűrni, hogy ki akarja eladni a szert és kinek van tényleg igénye nagyobb dózisra. Többen éppen azért döntöttek a folyadékra való átállás mellett, mivel a folyadékot nehezebb a feketepiacon eladni. Ők részben ezzel is magyarázzák egyes klienseik ellenállását az új, folyékony gyógyszerrel szemben, hiszen ezzel megfosztották őket egy korábbi bevételi forrástól.
Dr. Csorba az EMCDDA jelentésére hivatkozva hangsúlyozta, hogy a feketepiac visszaszorítása csak olyan országokban sikerült, ahol a metadonhoz való hozzáférés könnyű - a szigorítások, megszorítások ezt nem érhetik el. Már nem csak Nyugat-Európában, de lassan a mi térségünkben is elterjedté válik az, hogy a metadont háziorvosok is felírhatják (pl. Horvátországban). Amíg Magyarországon vannak egész régiók, ahol nem írnak fel metadont, amíg a programokba való bekerülés korlátozott és várólisták vannak, vagy amíg a bekerülési küszöb egyéb szempontokból túl magas, addig nem várhatjuk a feketepiac visszaszorulását (teljesen megszüntetni nem lehet). Hiszen a feketepiacot mindig is a kereslet tartja fent. Márpedig ha visszajön a heroin, még nagyobb igény lesz a helyettesítő gyógyszeres kezelésre.
Sárosi Péter
TE IS METÁS VAGY? Szeretnéd megírni nekünk a véleményedet a folyékony gyógyszerről vagy másról, akár névtelenül? Írj a sarosip(kukac)rightsreporter.net emailcímre!